Evidence-based medicine

Technology

12 hours ago

Author

Evidence-based medicine (EBM, medicína založená na důkazech) je „vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty“. Přístup medicíny založené na důkazech by se měl projevovat již během výuky lékařů, kdy by mělo docházet k odklonu od autoritativního stylu výuky a přesun směrem k práci s informacemi.

Historie EBM

Uvádí se, že nejstarší popsaný příklad výzkumu prováděného podle zásad EBM je v Bibli v knize Danielově, kde židovští mladíci, kteří byli jako rukojmí na babylonském dvoře, odmítli předkládaný pokrm, protože nedodržoval pravidla kašrut. Správce nad dvořany jim nechtěl umožnit dodržování speciální diety v obavě, že by to mohlo ohrozit jejich zdraví (a tím i jeho postavení), jeden z mladíků, Daniel, proto navrhl v desetidenním „experimentu“ ověřit, zda jim košer strava prospěje či uškodí:

:A řekl správce nad dvořany Danielovi: Já se bojím pána svého krále, kterýž vyměřil pokrm váš a nápoj váš, tak že uzřel-li by, že tváře vaše opadlejší jsou, nežli mládenců těch, kteříž podobně jako i vy chování býti mají, způsobíte mi to u krále, že přijdu o hrdlo. I řekl Daniel služebníku, kteréhož ustanovil správce dvořanů nad Danielem, Chananiášem, Mizaelem a Azariášem: Zkus, prosím, služebníků svých za deset dní, a nechť se nám vaření dává, kteréž bychom jedli, a voda, kterouž bychom pili. +more A potom nechť se spatří před tebou tváře naše a tváře mládenců, kteříž jídají pokrm z stolu královského, a jakž uhlédáš, učiň s služebníky svými. I uposlechl jich v té věci, a zkusil jich za deset dní.

Jednou z prvních studií, která by splnila podmínky EBM, navrhl v 17. století Jean-Baptiste van Helmont. +more Pro rozlišení účinnosti pouštění žilou u některých navrhoval rozdělit 200 až 500 nemocných do dvou skupin a jedné léčit s pouštěním žilou a druhou bez této procedury. Tento experiment nebyl nikdy realizován.

Francouzský lékař Pierre Charles-Alexandre Louis (1787-1872) bývá uváděn jako první, kdo použil statistické hodnocení svých výsledků. Prokázal tak, že pouštění žilou je metodou neúčinnou, jeho výsledky však zůstaly nepovšimnuty.

Počátkem dvacátého století se začínají objevovat první principy EBM i v klinické praxi. Bostonský chirurg Ernest Amory Codman (1869-1940) vypracoval systém hodnocení výsledků chirurgických operací umožňující jejich vzájemné srovnávání. +more Začínají se provádět rozsáhlejší studie srovnávající terapeutické postupy, např. v terapii tuberkulózy.

Koncem 20. století vrcholí vývoj EBM pracemi Archie Cochrana z Velké Británie a Davida Sackett z Kanady.

Samotný pojem EBM je poměrně nový, poprvé byl použit zřejmě v 90. letech pracovníky McMastersovy Univerzity jako „systémový přístup k analýze publikovaných výzkumných prací jako základ klinického rozhodování“. +more V roce 1996 byl Sackettem a spol. definován pojem EBM poněkud formálněji jako "vědomé, zřetelné a soudné používání nejlepších současných důkazů při rozhodování o péči o jednotlivé pacienty".

Principy EBM

Použití principů medicíny založené na důkazech vlastně znamená využití vedle osobní zkušenosti i zkušeností většiny lékařů v diagnostice a terapii jednoho konkrétního pacienta. Je to rozdíl oproti tradičnímu přístupu, který preferuje především individuální zkušenost.

V ideálním případě by měl lékař postupovat tak, že si nejprve problém formuluje. Formulace problému spočívá v tom, že se přesně definuje, o jakého pacienta se jedná, jakým způsobem chce řešit pacientův problém, popř. +more i jaký je alternativní způsob řešení a čeho chce dosáhnout. Poté se přesně formuluje dotaz v databázích odborných časopisů - např. PubMed (rozhraní databáze MEDLINE), Cochrane nebo Web of Science. Každý nalezený článek by pak měl být zhodnocen, zda skutečně odpovídá na hledaný dotaz. Měl by být zhodnocen i metodologicky, zda má vůbec nějakou vypovídací hodnotu. Nalezené důkazy mají určitou hierarchii, lékař by se měl vždy řídit tím důkazem, který je v hierarchii nejvýše. Pokud jsou na dané úrovni k dispozici dva protichůdné důkazy, je podstatné metodologické zhodnocení. Hierarchie důkazů vypadá (volně podle) následovně: # metaanalýzy a systematické přehledy (angl. systematic reviews) # randomizované kontrolované studie (angl. randomised controlled trial) # kohortové studie (angl. cohort trial) # studie případů a kontrol (angl. case-control study) # průřezové studie (angl. cross-sectional study) # kazuistiky (angl. case report) # zásah do předpokládaného patogenetického mechanizmu.

Roku 2019 v neúplném přehledu randomizované kontrolované studie odhalily stovky používaných medicínských postupů, které nefungují. Přesto lze i randomizované kontrolované studie špatně interpretovat.