Hormonální antikoncepce

Historie

1951 byl objeven první umělý gestagen noretisteron a poprvé vznikla myšlenka „anti-baby pill“. 9. +more května 1960 americká FDA schválila první antikoncepční pilulku na světě. Jmenovala se Enovid. V roce 1961 proběhla registrace ve Velké Británii a v Německé spolkové republice. V roce 1965 byla v Československu registrována pilulka pod názvem Antigest, jako první v celém východním bloku. V roce 1967 NDR registrovalo pilulku Ovosiston. Zprvu bylo možné tyto preparáty předepisovat jen vdaným ženám, tato regulace byla zrušena v USA i v Evropě po vlně demonstrací žen žádajících svobodu v regulaci těhotenství ("Mother by choice", "Free Contraception and Abortion"), tedy volný přístup k antikoncepci a také právo na umělé ukončení těhotenství. Proti dnešním přípravkům obsahovaly větší množství hormonů, tudíž uživatelky trpěly i větším množstvím nežádoucích účinků. V roce 1975 byl zaznamenán nárůst incidence rakoviny dělohy o 600% a masové užívání tak bylo na dvě desítky let odloženo. Teprve na konci osmdesátých let se podařilo vyvinout preparáty s nižším obsahem hormonů. Současné preparáty tzv. třetí generace obsahují sotva desetinu původní dávky a synteticky připravených gestagenů je kolem dvou set.

Konzumace

Celosvětově byl podíl žen užívající hormonální antikoncepci od devadesátých let kolem 10% žen ve fertilním věku (15-50 let), což bylo asi sto miliónů žen, trend mírně stoupal až do vrcholu kolem roku 2015 (1994 - 7,9% + 1,4% injekční forma, 2015 - 8,8% + 4,6% injekční forma) a nyní pod vlivem zpětné vazby předešlé generace žen s epidemií neplodnosti a karcinomu prsu a také poznatků environmentálního dopadu konzumace klesá. V devadesátých letech byl největším trhem Německo (51,9% žen), následováno ostatními zeměmi EU (průměr EU 17,7%), v ČR bralo HAK v roce 1994 jen 8,7% žen. +more Snad největší marketingový úspěch byl zaznamenán v ČR, kdy konzumace prudce vyletěla na 52% v roce 2007 (1 217 664 žen) a ČR se dostala na první místo na světě v počtu žen převedených do umělé neplodnosti. Za úspěchem stojí vynikající marketing firmy Schering dnes vlastněná koncernem Bayer. Slovensko nikdy nepřekonalo hranici 24 % fertilní populace. USA - kolébka antikoncepce, byla vždy k umělým hormonům skeptičtější, snad po předešlé zkušenosti s první generací a také s výraznější karcinofobií (1994 - 15,3%, 2015 - 16%), Užívání hormonálních preparátů je zde vyvážené s vasektomií a podvazem vaječníků. Podobná konzumace je i v Latinské Americe. Výrobcům se nikdy nepodařilo prorazit na asijský trh (Japonsko 1994 - 0,4%, 2015 - 1,1%, Čína 1,2%). V Africe převažuje depotní injekční forma aplikace do ramene (9,8% fertilní populace v roce 2015), pro své nežádoucí účinky jsou depotní formy v Evropě používány jen ve veterinární medicíně, výjimečně se nabízí na Imigračních úřadech zdarma (např. ve Velké Británii).

Mechanismus účinku

Mechanismus obvykle využívá tzv. negativní zpětné vazby. +more Tvorba pohlavních hormonů je řízena centrálně z hypotalamu pomocí gonadoliberinů a následně uvolněním folikulostimulačního (FSH) a luteinizačního (LH) hormonu z hypofýzy. Tyto gonadotropiny vyvolají zvýšenou tvorbu estrogenů a gestagenů ve vaječnících. Stoupající hladina pohlavních hormonů poté potlačí uvolňování FSH a LH. Při umělém přívodu pohlavních hormonů zvenčí tedy klesají oba gonadotropiny a nedochází tudíž ve většině případů ke zrání a uvolnění vajíčka z vaječníku ani k mohutnému růstu a přípravě děložní sliznice pro přijetí zárodku. Stejně dojde k potlačení růstu sliznice pochvy a tkáně mléčné žlázy (ne však k úplnému zastavení. ). Potlačení výdeje gonadotropinů pomocí zpětné vazby trvá cca 7-10 dní a není ani tak závislé na celkové hladině, jako spíš na kontinuální, trvale lineární hladině hormonů v krvi (fyziologický výdej hormonů v organismu je dynamicky pulsní). Proto je zvláště v případě pilulek nutná pravidelnost v užívání.

Kombinované preparáty působí několika mechanismy - primárním je inhibice ovulace, sekundární účinky lze rozdělit na preimplantační (zahušťují hlen, zpomalují motilitu vejcovodů a řasinkového epitelu v nich), periimplantační (ovlivněním endometria brání nidaci) a postimplantační (nezabrání samotné nidaci, ale udržení těhotenství). Periimplantační a postimplantační sekundární účinky jsou postfertilizační, tj. +more abortivní (způsobující potrat) - dochází při nich k odumření oplodněného vajíčka. Zatím nebyly provedeny studie přesněji kvantifikující podíl sekundárních účinků na konečném působení hormonálních preparátů. Jednosložkové, tedy progesteronové preparáty, zabrání ovulaci v menší části případů nežli kombinované (podíl roste se zvyšující se dávkou) a na účinku se více podílí sekundární mechanismy, tedy zábrana oplození nebo vyvolané potracení již oplodněného vajíčka. Abortivní mechanismus je pravděpodobně zodpovědný za změny v imunitní reakci některých žen, u kterých vznikají protilátky proti trofoblastu, čímž se pak komplikuje schopnost otěhotnět po vysazení antikoncepce (jeden z mechanismů post-pill infertility).

V roce 2012 prokázala studie Does the use of hormonal contraceptives cause microstructural changes in cerebral white matter vliv na bílou hmotu mozku, kdy se prokazatelně mění architektura fornixu - důležité součásti limbického systému, který reguluje emocionalitu. Studie, publikovaná v European Society of Radiology, vyvolala podnět pro další zkoumání behaviorálních změn u uživatelek antikoncepce, které přinesly zajímavé závěry o změně reprodukčního chování a vzniku fenoménu reprodukční prokrastinace. +more Tím se vysvětlilo oddalování prvního těhotenství do rizikové dekády mezi třicátým a čtyřicátým rokem.

Indikace

Primárním důvodem předepsání HAK je zabránění nechtěného otěhotnění, ale je využívána i v jiných situacích. Hormonální antikoncepce bývá často předepisována při nepravidelném cyklu. +more Gynekolog někdy uvede ženu v omyl, že antikoncepci nasazuje pro zpravidelnění menstruace, což se nestane, neboť jde jen o iluzi menstruace v podobě krvácení ze spádu vyvolané poklesem syntetických hormonů po 21 dnech užívání pilulek, při užívání antikoncepce menstruační cyklus neprobíhá. Stejný princip, tedy potlačení menstruačního cyklu, je podstatou "léčby" premenstruačního syndromu a bolestech při menstruaci. Hormonální antikoncepce s obsahem hormonů s antiandrogenními vlastnostmi byla dříve s oblibou využívána k potlačení projevů akné (cyproteron acetát - Diane 35, generikum Chloé). Vzhledem k aféře v roce 2013, kdy ve Francii zemřeli po nasazení preparátu Diane 35 čtyři ženy na akutní infarkt myokardu a kdy byl tento preparát přechodně zakázán a později se zpřísnily jeho indikace, je tento způsob léčby dermatologických obtíží považován z obsolentní. Kontinuálním užíváním monofázických preparátů bez sedmidenní pauzy je možno posunout nebo úplně vynechat měsíční krvácení, což využívají ženy, které mají odpor k vaginálnímu výtoku krve (tzv. syndrom Emmema horror) nebo mají profesní důvody. Hormonální antikoncepce potlačením cyklického růstu a zrání folikulů brání tvorbě ovariálních cyst, proto se nasazuje u syndromu polycistických vaječníků. Další indikací je endometrióza, neboť se potlačí plnění krví endometriomů a vzniku tzv. čokoládových cyst.

Nežádoucí účinky

Nežádoucí účinky se dají dělit do tří skupin: na velmi závažné, středně závažné a nezávažné. * K nezávažným nežádoucím účinkům, leč nepříjemným, patří mírný přírůstek hmotnosti, způsobený spíše zadržováním vody a solí než zmnožením tukové tkáně, benigní bolesti hlavy, nevolnost a nucení na zvracení, únava, pigmentové skvrny v obličeji po oslunění (chloasma), mírné krvácení a špinění, post-pill amenorea (ztráta spontánního cyklu) po vysazení antikoncepce. +more U těchto stavů se dá očekávat zlepšení po několika měsících nebo po změně preparátu. Vliv na pohlavní touhu je různý, u některých žen se pohlavní touha zvyšuje, u jiných snižuje, většina ale žádný vliv nepociťuje. * Ke středně závažným nežádoucím účinkům patří zhoršení nebo vyvolání migrenózních bolestí hlavy, deprese, vzestup krevního tlaku nebo poruchy metabolismu jater. V roce 2013 byl prokázán zvýšený risk pro rozvoj cukrovky - Diabetes mellitus II. typu, zejména je-li antikoncepce předepisována ženám s nadváhou. Nejčastějším důvodem pro ukončení užívání je deprese (poprvé prokázáno studií z roku 2007 Jayashri Kulkarniové). Výzkum Kodaňské univerzity sledoval zdravotní dokumentaci více než milionu žen (přesně 1 061 997) mezi roky 1995 až 2013. Míra rizika (RR) deprese u kombinovaných preparátů stoupla o 23 %, u uživatelek progestinových preparátů o 34 %, u uživatelek náplastí dokonce o 100 %, u uživatele kvaginálního implantátu o 60 %. Nejvíce riziko stouplo u adolescentních dívek (15-19 let). * Mezi velmi závažné nežádoucí účinky, které mohou ohrozit uživatelku na životě, patří zvýšení krevní srážlivosti a z toho plynoucí nebezpečí trombózy (tvorby krevních sraženin v žilách nebo v tepnách), která postihuje dolní i horní končetiny s hrozbou plicní embolie, infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhody, která postihuje v mladším věku téměř výhradně uživatelky antikoncepce. Takto závažná komplikace může mít za následek i smrt. Tyto příhody jsou u jinak zdravých fertilních žen velmi vzácné, cca 2-3/100 000 , a stoupne-li toto riziko max. 6×, stále je to velmi málo, toto riziko zůstává nižší než riziko související s otěhotněním. Ovšem u žen s některou, např. leidenskou mutací, se riziko zvyšuje mnohonásobně, hlavně je-li mutací více, je tedy nutné pečlivé vyšetření a to zejména v ČR, kde se tyto mutace v populaci vyskytují daleko častěji než jinde . Tromboembolické riziko se stává velmi závažným, je-li antikoncepce předepsána ženám se závislostí na nikotinu. U kuřaček mladších 35 let se zvyšuje 10×, u kuřaček starších 35 let dokonce 100×. Vzhledem k tomu, že v populaci ČR kouří 19 % žen, je kombinace kouření a antikoncepce často etiologií infarktu myokardu u žen ve fertilním věku. Dlouhodobě je diskutovaný kancerogenní vliv kombinovaných preparátů, neboť ethynilestradiol byl v roce 2003 zařazen mezi prokázané humánní kancerogeny. Prolongovaná expozice exogenním, ale i endogenním estrogenům (časné menarché, pozdní menopauza), zvyšuje riziko karcinomu prsu. Podle metaanalýzy výzkumů z celého světa z let 1980-2002 se riziko karcinomu prsu zvyšuje až o 44 %. Jiné studie se snažily toto vyvrátit. Výsledky studií na toto téma jsou nekonzistentní, ale zvyšující se incidence karcinomu prsu v západní společnosti koreluje se zavedením masové konzumace hormonální antikoncepce. V ČR je u žen ve věkové kategorii 20-50 let zhoubný novotvar prsu (C50) nejčastější příčinou úmrtí.

Progestinové tablety, injekce a nitroděložní tělíska riziko tvorby krevních sraženin nezvyšují, a proto je mohou používat i ženy, které v minulosti trpěly krevními sraženinami v žilách. Ženy, u nichž byla v minulosti zaznamenána tvorba krevních sraženin v tepnách, by měly používat nehormonální antikoncepci nebo metodu založenou pouze na progestinu s výjimkou injekční formy. +more Progestinové tablety mohou zmírňovat příznaky během menstruace a mohou je užívat i kojící ženy, protože neovlivňují tvorbu mateřského mléka. Při používání metod založených pouze na progestinu může docházet k nepravidelnému menstruačnímu krvácení a někdy i k zástavě menstruace. Progestiny drospirenon a desogestrel minimalizují androgenní vedlejší účinky, avšak zároveň zvyšují riziko tvorby krevních sraženin, a proto nepatří k antikoncepci první volby.

Nežádoucí účinky hormonální antikoncepce jsou předmětem sporů, neboť jsou obtížně monitorovány. Chybí zpětná vazba, neboť uživatelky čelící důsledkům jsou léčeny lékaři jiných specializací a gynekolog předepisující antikoncepci se často ani nedozví, že k něčemu došlo. +more Hlášení nežádoucích účinků na SÚKL není povinné a málokdo tak učiní. Navíc některé odložené důsledky, jako je neplodnost, jsou těžko kauzálně průkazné.

Vliv na životní prostředí

Antikoncepce je zařazena mezi exogenní endokrinní dysruptory (EED) a mezi biologicky aktivní mikropoluanty. US Environmental Protection Agency její masové používání dává do souvislosti se zvyšujícím se výskytem hypospádie (roční nárůst 3,3 % v USA), kryptorchismu, poruch tvorby spermatu, karcinom varlat (roční nárůst v USA 2,3 %, v EU 2,3-5,2 %), karcinom prostaty, karcinom prsu, poruchy sexuální diferenciace a sex shift, předčasná puberta a menstruace u dívek. +more V USA je překročena norma EED ve 40 % zdrojích pitné vody, ve VB v 50 % zdrojích pitné vody. V roce 2012 byl předložen první návrh zákona europoslance Richarda Seebera na regulaci EED v říčních vodách, byla publikována Berlaymontská deklarace o dopadech na životní prostředí, v roce 2013 schválil evropský parlament návrh švédské poslankyně Asy Westlundové na regulaci EED.

Kontraindikace

Hormonální antikoncepce se nesmí předepsat ženám, které někdy prodělaly hlubokou žilní trombózu nebo mají potvrzenou některou z mutací zvyšující srážlivost krve, dále ženám s nádory prsu, vaječníků, dělohy, pokud jsou tyto nádory svým růstem závislé na hormonech. Hormonální antikoncepci dále nemají dostat ženy s nekorigovaným vysokým tlakem, labilní cukrovkou, ženy obézní, zejména jsou-li navíc starší 35 let a jsou těžké kuřačky. +more U těchto žen je předpis jistě možný, ale doporučují se přípravky s co nejnižším obsahem estrogenů a bedlivá lékařská kontrola. Dále není vhodná pro ženy trpící těžkou migrénou a některými jaterními poruchami. U žen léčených některými antiepileptiky nebo antibiotiky může naopak dojít k poruše působení pilulek zvýšeným odbouráváním v játrech, pak je nutno dávky adekvátně zvýšit.

Lékové formy

Pilulky

Blistry antikoncepčních pilulek

Druhy: antikoncepce kombinovaná, čistě gestagenní preparáty, pilulka „po“.

Antikoncepce kombinovaná.

Všechny tyto preparáty obsahují jak estrogenní složku, tak některý ze syntetických gestagenů. Rozdíly jsou v tom, jak velký obsah tyto preparáty mají - dále se dělí (z hlediska obsahu gestagenu) na vysokodávkové, nízkodávkové, s velmi nízkou dávkou a extrémně nízkou dávkou, které jsou nejmodernější. +more Další pohled činí typ gestagenu - nejstarší typy se používají méně, patří sem např. norethisteron, dnes můžeme nalézt gestagen druhé generace - nejčastěji levonorgestrel, nebo třetí generace - desogestrel, norgestimát, gestoden. Dle proměnlivého množství hormonů v jednotlivém balení se pilulky dělí na monofázické - pilulky jednoho blistru mají všechny stejný obsah obou hormonů. U bifázických pilulek balení obsahuje dva druhy tablet, na našem trhu existuje preparát Anteovin, kde se ve druhé polovině pilulek zvyšuje množství gestagenu. U třífázových pilulek balení obsahuje tři druhy pilulek, obsah hormonů se mění u jednotlivých výrobců. Jednotlivé preparáty obsahují buď 21 nebo 28 tablet - zde se nedělá týdenní pauza v užívání tablet, kdy má dojít k pseudomenstruačnímu krvácení, ale žena dál užívá tablety bez účinné látky. Tento způsob má zlepšit pravidelnost užívání zvýšením návyku.

Některé přípravky na trhu (v žádném případě nejde o kompletní výčet):

* Monofázická 1. generace: Restovar * Monofázická 2. +more generace: Minisiston, Microgynon * Monofázická 3. generace: Femoden, Marvelon, Cilest,Diane 35 * Trifázická 1. generace: Trinovum * Trifázická 2. generace: Triquilar, Tri-Regol, Trisiston, Pramino * Trifázická 3. generace: Tri-Minulet.

Tyto výrobky patří k přípravkům s nízkou hladinou estrogenů. Mezi přípravky s velmi nízkou hladinou estrogenů nacházíme pouze přípravky monofázické a třetí generace, jeden výrobek druhé generace je připravován do prodeje.

* Monofázické 3. generace: Mercilon, Novynette, Logest, Harmonet, Yadine, Jeanine

Výrobky s extrémně nízkou hladinou estrogenů: Sem patří pouze jediný přípravek, a to monofázická Mirelle.

Přípravky s vysokou hladinou estrogenů se dnes užívají zřídka, nenajdeme mezi nimi zástupce přípravků třetí generace. Patří sem také jediný bifázický preparát Anteovin.

* Monofázický přípravek 1. generace: Non-Ovlon * Monofázické přípravky 2. generace: Gravistat. Stediril * Bifázická antikoncepce 2. generace: Anteovin

Antikoncepce progestinová neobsahuje estrogenní složku. Pouze gestagen levonorgestrel blokuje zrání a uvolnění vajíčka asi u 60 % žen, hlavní účinky jsou zhutnění hlenové zátky v děložním hrdle znemožňující prostup spermií a nedostatečné vyzrání endometria. +more Její účinek je obecně také o něco nižší (Pearlův index cca 0,5 - 0,3 ). Jedině tato hormonální antikoncepce je vhodná pro kojící ženy, protože estrogeny v kombinované antikoncepci na rozdíl od čistých gestagenů zastavují tvorbu mléka.

* Preparát: Exluton

Injekce

Tyto injekce se aplikují po třech měsících, vytváří se rezervoár, odkud se hormony kontinuálně vstřebávají do krve. Po tuto dobu je zajištěn antikoncepční účinek. +more Obsahují pouze gestagen levonorgestrel. Vylučují chyby vznikající zapomínáním tabletek. Účinek je jako u progestinových pilulek. Nepříjemností může být nepravidelné krvácení a špinění uprostřed cyklu, bolesti hlavy . Pearlův index 0,1 - 3. V případě progestinu Depo-Provera aplikovaného formou injekcí se odborníci neshodují na obvyklé četnosti selhání během prvního roku. Údaje kolísají od méně než 1 % až do 6 %. Depotní formy jsou v současnosti používány v Africe, v záchytným uprchlických táborech, v imigračních centrech apod. Humánní medicína je považuje za obsolentní a využívají se nadále ve veterinární medicíně.

* Preparát: Depo-Provera

Implanon

Implantáty

Tyto přípravky se v místním znecitlivění zavádí pod kůži na vnitřní straně předloktí. Hormony se kontinuálně uvolňují do krve. +more Zavádějí se na tři nebo pět let. Při nesnášenlivosti nebo přání těhotenství je lze odstranit i dříve. Účinky a nevýhody jsou podobné jako u ostatních gestagenových preparátů, dále je to vyšší jednorázová cena (cca 5 000 Kč), která však snese srovnání s pořizovacími náklady na pilulky na toto období (náklady mohou být za období používání dokonce nižší než u pilulek). Má také velmi nízký Pearlův index - cca 0,5.

* Přípravek: Implanon, Norplant

Náplast

Jde o kombinovanou antikoncepční metodu, hormony se vstřebávají pokožkou do krve. Náplast se lepí na předem určené místo na těle, nejlépe břicho, hýždě nebo nadloktí. +more Je voděodolná. Vydrží týden (s jedno-, dvoudenní tolerancí), pak se mění za novou. V balení jsou tři náplasti, pak následuje týdenní pauza jako u pilulek, kdy dochází ke krvácení ze spádu.

* Přípravek: Evra

MirenaVaginální kroužek NuvaRing

Nitroděložní tělísko

Se schopností uvolňovat gestagen: Mirena

Vaginální kroužek

Zavádí se jednou měsíčně. Po třech týdnech se vyjme a následuje týden bez kroužku. Hormony se přes poševní sliznici vstřebávají přímo do krve.

* Přípravek: NuvaRing

Reference

Externí odkazy

Kategorie:Hormony Kategorie:Antikoncepce