Crohnova nemoc

Crohnova nemoc (též Crohnova choroba či regionální enteritida) je chronické zánětlivé onemocnění, které se může projevit v jakékoli části trávicího ústrojí, nejčastěji však v oblasti spojení tenkého a tlustého střeva. Zánět proniká celou stěnou, nezřídka je granulomatózní povahy. Onemocnění se vyskytuje častěji v průmyslově vyspělých zemích severní polokoule, v ČR se objevuje v počtu 20 nových nemocných na 100 000 obyvatel za rok.

Hlavní symptomy jsou bolesti v podbřišku, hubnutí, únava, zvýšená teplota a průjmy, většinou bez krve. Onemocnění může mít projevy i mimo trávicí ústrojí, např. +more kožní vyrážka, kloubní záněty, oční záněty či výskyt aft v dutině ústní.

Příčina Crohnovy nemoci není známa. Všeobecně se usuzuje, že je nemoc spojena s imunitou, není však jasné, zda jde o imunodeficienci, nebo o nemoc autoimunitního charakteru. +more Sklon k onemocnění je ovlivněn geneticky, chorobu mohou vyvolat u náchylné osoby vlivy okolního prostředí. Crohnova nemoc patří do skupiny zánětlivých onemocnění vnitřností označovaných IBD . Crohnova nemoc může být těžko rozeznatelná od jiných forem IBD, jako např. ulcerózní kolitidy (colitis ulcerosa).

Zánětlivá onemocnění střev popsal Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), později polský lékař Antoni Leśniowski v roce 1904 a skotský lékař T. Kennedy Dalziel roku 1913. +more Nemoc byla pojmenována podle Burrilla Bernarda Crohna, amerického gastroenterologa. Spolu s Ginzbergem a Oppenheimerem ji popsal v roce 1932 u série čtrnácti pacientů v oblasti napojení tenkého střeva k slepému.

Klinické projevy

Podíl distribuce Crohnovy nemoci Řada pacientů s Crohnovou nemocí má její příznaky řadu let před stanovením diagnózy. +more Ve srovnání s ulcerózní kolitidou (colitis ulcerosa) jsou počáteční symptomy této nemoci méně zřetelné.

Vyskytují se tři různé formy této nemoci: * stenozující - důsledkem zánětu je zesílení stěny a zúžení průsvitu střeva, z toho vyplývající omezení průchodnosti střev či jejich úplná neprůchodnost * fistulující - zánět proniká celou tloušťkou stěny, dochází ke slepení střeva s okolními orgány a vzniku fistulí (píštělí), tedy patologických propojení mezi orgány (mezi střevními kličkami navzájem či střeva s okolními orgány jako močový měchýř, pochva) či vyústění na povrch těla * zánět omezený na stěnu bez vzniku zúžení či píštělí

Důležitou specifikací Crohnovy nemoci je u pacienta lokalizace v rámci trávicího ústrojí: * Ileitida: Crohnova nemoc obvykle napadá kyčelník (ileum), většinou konečnou část tenkého střeva před jeho vyústěním do tlustého (terminální ileitida). Ve 30 % případů je postižena pouze tato oblast.

Soubor:Gray1045.png|Ileum I Soubor:Illu small intestine.jpg|Ileum II

* Kolitida: V případě postižení tlustého střeva je velice komplikované odlišit Crohnovu nemoc od ulcerozní kolitidy. Ve 20 % případů je postižena pouze tato oblast tlustého střeva. +more * Ileokolitická forma: Je postiženo tenké i tlusté střevo. Tato forma se objevuje až v 50 % případů. * Perianální: Postižena je oblast konečníku a řitního otvoru, spojena s tvorbou píštělí či abscesů * Ostatní: Může být postižena jakákoli jiná oblast trávicího traktu (žaludek, dvanáctník, horní části tenkého střeva).

Projevy v trávicí soustavě

Bolesti v oblasti břišní dutiny

Běžným příznakem jsou křečovité bolesti v oblasti břišní dutiny, neboť zánět způsobený Crohnovou nemocí může v zanícených místech vyvolat stenózu (místní zúžení průsvitu střeva). V těchto místech se může později vyvinout fibróza, vazivové ztluštění střevní stěny. +more Bolest se může projevit kdekoli v oblasti břicha. Protože je bolest spojena se stenózou, může se zmenšit až ustoupit vyprázdněním střev. V případě, že se k bolesti přidává nevolnost a zvracení, může to ukazovat na vznik neprůchodnosti střev.

Průjmy

Povaha průjmových projevů závisí v případě tohoto onemocnění na postižené oblasti tenkého či tlustého střeva. Postižení tenkého střeva nemusí být průjmem doprovázeno vůbec nebo naopak být i příčinou silných, řídkých průjmů. +more Oproti tomu vývoj nemoci ve střevě tlustém způsobuje četnější průjmy menšího objemu. Konzistence průjmu může být různá. U těžších případů dochází k potřebě vyprazdňování i dvacetkrát za den. Perianální stupeň Crohnovy nemoci může být doprovázen neschopností kontroly stolice (fekální inkontinencí).

Krev ve stolici

Výrazné stopy krve v exkrementu jsou méně časté než u ulcerozní kolitidy. Postižení ilea většinou nebývá doprovázeno výraznějším krvácením, naproti tomu v případě většího rozsahu nemoci v oblasti tlustého střeva může být krvácení značné.

Perianální projevy

Svědění, či bolest v oblasti konečníku může být náznakem vzniku zánětů, lokálních srůstů, píštělí či abscesů.

Postižení žaludku

Při postižení žaludku se objevuje bolest při polykání (odynofagie), bolest břicha a zvracení.

Zánětlivé onemocnění žlučovodu

Primární sklerozující cholangoitida je vzácná, vyskytuje se méně často, než ve spojení s colitis ulcerosa.

Jiné příznaky

Crohnova nemoc se může projevovat také tvorbou aft v ústí dutině a nadýmáním.

Projevy na celkovém stavu

Teplota

Většinou je nižší, do 38,5 °C. Pokud dojde ke komplikaci, jakou je např. absces, může být i vyšší.

Ztráta hmotnosti

Příčinou je většinou snížení příjmu potravy, protože pacient se střevními komplikacemi se cítí lépe, pokud není nasycen. V případě rozšíření nemoci v oblasti tenkého střeva může být pacient postižen také poruchou vstřebávání živin, malabsorpcí.

Poruchy růstu

Protože se nemoc může prokázat v období puberty, které je charakteristické rychlým růstem jedince, jsou až u 30 % dětí s touto nemocí pozorovány růstové poruchy. ----

Projevy mimo trávicí soustavu

Postižení očí

iritida, iridocyklitida - zánětlivé onemocnění duhovky nebo celé uvey. * episcleritida - vážné zánětlivé onemocnění očního bělma.

Postižení pohybového aparátu

artritida - obvykle postižení jednoho až dvou větších kloubů nebo většího počtu malých kloubů * Bechtěrevova nemoc * artritida spodní části páteře v oblasti kříže (tzv. sakroiliakálního spojení). +more * osteoporóza v důsledku nedostatku vápníku, vitamínu D či celkově nedostatečné výživě * deformity konečků prstů a nehtů.

Kožní projevy

Erythema nodosum, rudé uzlinky, zpravidla vznikající v přední části podkolenní oblasti. Vznikají v tomto místě vlivem zánětu podkožní tkáně a projevují se v souvislosti s panniculitis. +more * Pyoderma gangrenosum, bolestivé hnisavé kožní projevy.

Hematologické projevy

Trombóza a plicní embólie v důsledku vzniku krevních sraženin při větší tendenci ke srážení krve při aktivním zánětu * Autoimunní hemolytická anémie - stav, kdy imunitní systém „napadá“ červené krvinky a dochází k jejich rozpadu

Diagnostika

Diagnóza je obtížná a opírá se o celou řadu pomocných vyšetření:

Biochemické vyšetření

Krevní obraz je potřeba pro stanovení možné chudokrevnosti, která může být způsobena buďto ztrátou krve, nebo nedostatkem vitamínu B12. Nedostatek vitamínu B12 je sledován zejména při postižení ilea. +more Právě v ileu je vitamín B12 vstřebáván. K monitorování aktivity zánětu se používá především stanovení CRP a sedimentace.

Kolonoskopie

Kolonoskopie umožňuje nejlepší stanovení diagnózy a rozsahu nemoci, neboť nabízí přímý vizuální náhled do oblasti tlustého střeva a konečné části ilea. Při tomto vyšetření může být také provedena biopsie.

Vyšetření tenkého střeva

Protože kolonoskopie ani gastroskopie neumožňují pohled do většiny tenkého střeva a endoskopické vyšetření tenkého střeva je méně dostupné a celkově náročnější, používají se nejčastěji vyšetření s použitím rentgenového záření. Pacientovi se podá suspenze rentgenkontrastní látky (např. +more síranu barnatého nebo sloučenin jódu) a v průběhu trávení se pořizují rentgenové snímky břišní dutiny nebo snímkování pomocí počítačové tomografie (CT enterografie). Vznikají tak postupné obrazy tenkého střeva, které umožňují identifikaci míst s pravděpodobným zánětlivým onemocněním podle zužování tenkého střeva nebo ztlušťování střevní stěny.

Další zobrazovací metody

Počítačová tomografie také umožňuje zjištění dalších nitrobřišních komplikací způsobených Crohnovou nemocí, zvláště abscesů, může odhalit i mechanické zaškrcení střeva (ileus) a píštěle.

Magnetická rezonance se používá jako doplňková metoda.

Kapslová endoskopie

Kapslová endoskopie spočívá v tom, že pacient spolkne malou kapsli s kamerou, která pořizuje záběry v průběhu průchodu celou trávicí soustavou. V případě Crohnovy nemoci se používá v případě podezření postižení tenkého střeva v místech, kde nemůže být nasazena kolonoskopie či gastroskopie.

Irigografie

Tato metoda se zřídka používá v případě Crohnovy nemoci jako rentgenové vyšetření tlustého střeva po zavedení kontrastní látky konečníkem. Využívá se pro identifikaci anatomických abnormalit v místech s výrazným zúžením průchodnosti tlustého střeva, kde nelze použít metodu kolonoskopie. +more Rovněž se aplikuje pro zjištění fistulí v oblasti tlustého střeva.

Diferenciální diagnostika

Nejběžnější nemocí, která vykazuje stejné příznaky jako Crohnova nemoc, je colitis ulcerosa, neboť se v obou případech jedná o zánětlivé onemocnění střev, které mohou způsobovat stejné symptomy v oblasti tlustého střeva. Stanovit, o jakou z těchto nemocí se jedná, je důležité vzhledem k odlišnému způsobu léčby každé z nich. +more V některých případech ovšem může dojít k tomu, že je od sebe nelze odlišit. V takových situacích je nemoc klasifikována jako neurčitá kolitida (blíže neurčitelné střevní onemocnění).

Následující tabulka shrnuje pozorované rozdíly:

Epidemiologie

Incidence Crohnovy nemoci je cca 4-9 případů na 100 000 obyvatel. Prevalence je 27-48 případů na 100 000 obyvatel. +more Celkový počet onemocnění za období posledních dvaceti let stoupá. Obě pohlaví jsou postižena stejnou mírou. Zároveň byl prokázán vyšší výskyt v rámci příbuznosti v rodinách či etnických skupinách. Jako příklad lze jmenovat vyšší výskyt nemoci u aškenázských Židů. Lidé se světlou kůží mají riziko onemocnění dvojnásobně vyšší než lidé s kůží tmavou.

Různé zdroje uvádějí různou míru výskytu, např. na základě populační studie provedené v Norsku a v USA byla pozorována incidence Crohnovy nemoci v 6 až 7,1 případu na 100 000 obyvatel. +more Bylo zjištěno, že nemoc je rozšířenější v severních zemích a převažuje dokonce v severních oblastech v rámci stejné země. Výskyt Crohnovy nemoci je podle této studie 6 na 100 000 v Severní Americe, kde nemocí celkem trpí 400 000 až 600 000 lidí a podobná incidence se předpokládá v Evropě, nižší potom v Asii a Africe.

V souvislosti s věkem se tato nemoc vyskytuje nejvýrazněji ve dvou kategoriích, a to u teenagerů a mladých po 20. roku života (zejména v kategorii 16-35) a potom opět zesiluje u 50-70letých.

Patogeneze

I když příčina Crohnovy nemoci není přesně známa, patogeneze této nemoci zahrnuje genetické a environmentální faktory:

Imunitní systém

Abnormální projevy v imunitním systému často provázejí vznik Crohnovy nemoci. V souvislosti s touto nemocí existují hypotézy o rozšiřování systému Th1 v cytokinární odezvě při zánětu. +more Také proto, že střevní prostředí obsahuje velký počet baktérií, může řada z nich, včetně Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis vyvolávat infekce a být tak rizikovým faktorem, či příčinou vzniku Crohnovy nemoci.

Vlivy prostředí

Řada vlivů spojených s životním prostředím a životním stylem může také zvyšovat riziko onemocnění Crohnovou nemocí. Mimo jiné lze jmenovat: * strava složená z velkého množství tučných či předem upravených jídel * kouření * hormonální antikoncepce

Léčba

Terapeutický přístup při léčení je sekvenční: v první fázi je třeba léčit akutní onemocnění. Protože Crohnova nemoc je nemocí, kterou se často nedaří vyléčit absolutně, je ve fázi druhé třeba rozsah onemocnění udržovat na minimální úrovni, v remisi.

Při léčbě se nejprve nasazují protizánětlivé léky s cílem redukce zánětu. Běžně se používají aminosalicyláty (např. +more mesalazin), kortikosteroidy a imunosupresiva. Antibiotika se podávají jen v případě infekčních komplikací. V případě srůstů znemožňujících průchodnost střev, tvorby abscesů, či pokud organismus v přiměřené době nereaguje na léky, může dojít k nutnosti operačního zákroku.

Poté, co se v průběhu léčby dosáhne stádia remise, je cílem udržování tohoto stavu a zamezení nového propuknutí nemoci.

Vzhledem k vedlejším efektům léčby je třeba se vyvarovat dlouhodobého užívání kortikosteroidů. I přesto, že je řada pacientů schopna udržet remisní stav nemoci pouze pomocí aminosalicylátů, mnozí potřebují užívat léky na potlačení funkce imunitního systému, tzv. +more imunosupresiva.

Používané léky

Při léčbě Crohnovy nemoci se používají tyto léky:

* aminosalicyláty - mesalazin, sulfasalazin * kortikosteroidy - prednison, budesonid, medrol * imunosupresiva - azathioprin, 6-merkaptopurin, methotrexát, thalidomid * biologická léčba - infliximab, adalimumab * antibiotikum - metronidazol a jiná

Chirurgická terapie

Operace je prováděna v komplikovaných případech, nebo tehdy, pokud organismus nereaguje na léky a nemoc je lokalizována v jedné oblasti, která může být odoperována. Často se operuje v těchto případech:

* striktura * fistule * ileus (neprůchodnost střeva) * rakovina tlustého střeva, konečníku a apendixu, či rakovina tenkého střeva.

V případě stenózy se provádí rozšíření postiženého místa. V ostatních případech je třeba provést resekční zákrok, tedy odebrat postiženou část střeva a spojit zdravé části. +more Toto sice vyřeší akutní problém, avšak nevyléčí Crohnovu nemoc, která se obvykle později projeví v jiných, dříve nenapadených oblastech střev.

Helmintická terapie

Na základě objevu helmintické imunomodulace byl navržen nový alternativní způsob léčby pomocí kontrolované infekce pacientů tenkohlavcem prasečím (Trichuris suis) - tzv. helmintická terapie. +more Úspěšná terapie červy T. suis byla zaznamenána již v několika klinických studiích. Tento neobvyklý způsob se jeví jako vhodná alternativa nejen v léčbě Crohnovy nemoci, ale i dalších autoimunitních nemocí.

Dieta a životní styl

Mnozí pacienti upozorňují, že požívání určitých druhů jídel zhoršuje jejich příznaky. Např. +more stav pacientů trpících intolerancí laktózy způsobenou onemocněním tenkého střeva se zlepšuje, pokud se vyhýbají produktům obsahujícím laktózu. V souvislosti s léčbou Crohnovy nemoci byla sestavena řada diet, které zlepšují příznaky nemoci. Mimo jiné byla ukázána léčba pediatrických pacientů pomocí výhradní enterální výživy (EEN - exclusive enteral nutrition), to a další výsledky naznačují, že striktnější eliminační/hypoalergenní dieta může, v některých případech, navodit a udržet remisi onemocnění.

Na stavu pacienta se může negativně projevit i stres. Snížení hladiny stresu může být pozorováno v bezprostředním zlepšení příznaků nemoci a celkového stavu pacienta.

Protože terminální ileum je nejběžněji napadenou oblastí a zároveň plní funkci vstřebávání vitamínu B12, pacienti trpící Crohnovou nemocí jsou ohroženi stavem nedostatku vitamínu B12 a mohou potřebovat jeho doplňování.

Komplikace

Endoskopický snímek rakoviny tlustého střeva nalezené při diagnóze Crohnovy nemoci

Neprůchodnost střeva

Fibróza, nadměrná produkce vaziva ve stěně střeva, může vést k postupnému zužování průsvitu střeva až k následné neprůchodnosti (obstrukci, obstrukčnímu ileu).

Píštěle (fistule)

Patologická propojení mohou vznikat mezi dvěma částmi střeva, nebo mezi střevem a okolními orgány, např. močovým měchýřem nebo vaginou, nebo dokonce mohou ústit na povrch těla.

Abscesy

Absces se obvykle projeví zvýšenou teplotou a bolestí v oblasti břicha. Antibiotická terapie někdy nemusí stačit a je třeba chirurgického řešení.

Rakovina

Crohnova nemoc je rizikovým faktorem pro vznik nádorového onemocnění v postižené oblasti střeva. U pacientů se proto doporučuje pravidelné endoskopické vyšetření, jehož cílem je včasný záchyt nádorů.

Malnutrice

Pacienti s Crohnovou nemocí jsou ohroženi malnutricí. Nemocní snižují příjem potravy, protože se nenasyceni cítí lépe, v poškozeném střevě dochází k malabsorbci (stav snížené schopnosti vstřebávání živin). +more Pacienti mohou potřebovat doplňkovou stravu, ve vážných případech může být nutná i nitrožilní výživa. Řada pacientů s vážným rozsahem Crohnovy nemoci musí složení své stravy a její doplňky konzultovat s odborníkem.

Další komplikace

trhlinky a podráždění v řitní oblasti * ledvinové kameny, zejména oxalátové * osteoporóza

Infekční agens u CD

Již od roku 1932, kdy byla nemoc definována, bylo konstatováno, že ulcerativní změny jsou podobné lézím způsobeným mikroorganismy. Podobnost byla shledána s paratuberkulózou skotu (paratuberkulóza).

Na komplikacích způsobených mikroorganismy se podílejí obzvláště: * MAP (mycobacterium avium subspecies paratuberculosis) * Listeria monocytogenes * Helicobacter pylori,H.hepaticus * Escherichia coli

Antibiotika u CD

Koktejly antibiotik, které se podávají po mnoho měsíců, jsou typické. Jejich cílem je společně se steroidy nebo NSAIDs (Nesteroidní antiflogistikum) zabránit komplikacím při zánětech GIT (gastrointestinální trakt). +more

Odkazy

Reference

Literatura

Lukáš, K. et al.: Idiopatické střevní záněty. Praha: Triton, 1997, .

Související články

Ulcerózní kolitida

Externí odkazy

[url=://www. crohnsmapvaccine. +morecom/the-association-of-mycobacterium-avium-subsp-paratuberculosis-with-inflammatory-bowel-disease/ * WHO o MAP ve vodě [url=http://apps. who. int/iris/bitstream/handle/10665/42854/9241562595_eng. pdf. sequence=1&ua=1]url=://humanpara. org/.

[[Kategorie:Nemoci trávicí soustavy]url=http://www. wikiskripta. +moreeu/index. php/Crohnova_choroba]Crohnova choroba[/url] - článek ve WikiSkriptech * [url=http://www. strevni-zanety. cz/]Střevní záněty - Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida[/url] - odborně garantované stránky Prof. MUDr. Milanem Lukášem, CSc. * [url=http://www. crohn. cz/]Ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc[/url] - stránky věnované nespecifickým střevním zánětům * [url=http://claudie. crohnovanemoc. cz]Projekt "Nebojte se dobře najíst"[/url] - projekt věnovaný výživě osob s Crohnovou nemocí * * Vývoj vakcíny MAP[/url]WHO o MAP ve vodě[/url] * Skupina lidí s CD v USA a jejich web:[/url]] Kategorie:Gastroenterologie.