Chronický únavový syndrom

Chronický únavový syndrom také syndrom chronické únavy (ang. chronic fatigue syndrome - CFS) neboli myalgická encefalomyelitida (ang. myalgic encephalomyelitis - ME) je komplexní chronické onemocnění nejasné etiologie. V literatuře často uvedeno pod společnými zkratkami obou názvů jako ME/CFS. Onemocnění je definováno souborem symptomů trvajících alespoň 3 měsíce. Mezi hlavní projevy patří intolerance zátěže a pokles výkonnosti. Tento stav vede k výraznému omezení předchozí aktivity nemocného.

V mezinárodní klasifikaci nemocí MKN-10 je ME/CFS řazeno dle Světové zdravotnické organizace mezi nemoci nervové soustavy pod kódem G93.3 jako postvirový syndrom únavy (myalgická encefalomyelitida).

Epidemiologie

Prevalence ME/CFS se uvádí v rozmezí 0,1 - 0,5 %. V České republice však dosud nebyl proveden plnohodnotný výzkum výskytu nemoci v populaci. +more Dle odhadu by to tedy představovalo 10 000 - 50 000 pacientů. Zahraniční zdroje uvádějí obdobná procentuální zastoupení v populaci.

ME/CFS postihuje nejčastěji dospělé osoby ve věku 30-50 let. Onemocnění se však může rozvinout v kterémkoliv věku, popsány jsou i případy pediatrických pacientů. +more Výrazněji se liší zastoupení obou pohlaví, kdy poměr nemocných žen vůči nemocným mužům je zhruba 3:1. Nejsou známy žádné etnické či socioekonomické vlivy na prevalenci onemocnění.

Klinický obraz

Název onemocnění vede k vágní představě, že jediným projevem je dlouhotrvající únava. Ta může být navíc příznakem celé řady jiných onemocnění.

ME/CFS je multisystémové onemocnění, projevy se liší dle míry postižení jednotlivých orgánových soustav. ME/CFS má u každého pacienta velmi odlišný průběh, stav se může výrazně měnit v rámci dnů i hodin, u nemocných se obvykle střídají období zlepšení a opětovné exacerbace.

Všechny uvedené projevy by měly být při podezření na ME/CFS v různé míře vyjádřeny, z nichž PEM je pro onemocnění zcela patognomonické.

* zásadní snížení výkonnosti oproti stavu před propuknutím nemoci doprovázené těžkou únavou, která není důsledkem nadměrné zátěže a neustupuje po odpočinku * nevolnost po námaze (PEM - post-exertional malaise]): celkové zhoršení či rozvoj nových symptomů po fyzické či mentální zátěži, nastupuje obvykle se zpožděním 1-3 dny po námaze a může přetrvávat i několik dní * poruchy spánku, neosvěžující spánek, hypersomnie či nespavost * kognitivní poruchy při zachovaném intelektu, tzv. brain fog - poruchy koncentrace, paměti a pozornosti, obtížné vyjadřování, zpožděné reakce

Následující projevy mohou být přítomny, nejsou však pro ME výlučné.

* ortostatická intolerance a autonomní dysfunkce zahrnující závratě, palpitace, nauzeu při změně z horizontální polohy do sedu či stoje * poruchy termoregulace: profuzní pocení, návaly horka, zimnice * nervosvalové projevy zahrnující záškuby a třes * flu-like příznaky: bolest v krku, citlivé lymfatické uzliny, zimnice, bolest svalů * přecitlivělost na světlo, hluk, dotyk, čichové vjemy a chutě * bolesti hlavy, svalů, kloubů, břicha

Charakter chronické únavy vhodně vystihuje již starší pracovní definice dle Holmese a Fukudy: :„Únava u CFS je klinicky měřitelná, somaticky nevysvětlitelná únava trvající minimálně půl roku, která není výsledkem probíhající zátěže, nepolevuje podstatně po odpočinku a je spojena s výraznou redukcí úrovně dřívějších aktivit.“

Stupně závažnosti

U ME/CFS lze rozlišit 4 stupně vážnosti onemocnění. Mírnému stupni odpovídá přibližně 50% snížení úrovně aktivit ve srovnání s obdobím před onemocněním. +more Pacienti se středním stupněm nemoci jsou vázáni převážně na pobyt ve svém domově. Vážný stupeň upoutá pacienty na většinu času na lůžko a při velmi vážném stupni se pacient již neobejde bez asistence jiné osoby při vykonání základních činností.

Etiologie a patogeneze

Příčina vzniku není objasněna. Pravděpodobná je multifaktoriální etiologie, předpokládá se dysfunkce imunitního systému. +more Nejčastěji uváděným spouštěčem je infekční onemocnění - např. infekce horních cest dýchacích. Méně často se udává i silný stresující zážitek, porod a jiné. Jsou popsány i případy rodinného výskytu nemoci.  ME/CFS má některé společné znaky s autoimunitními chorobami. Chronický únavový syndrom je často mylně zaměňován s depresivními stavy, o psychiatrické onemocnění se však nejedná. Encefalomyelitida v názvu nemoci evokuje přítomnost zánětu nervového systému, tato etiologie však nebyla potvrzena.

Teorie vzniku

Hyporeaktivita na environmentální stres

V roce 2016 publikovali Naviaux a kol. v časopise PNAS analýzu metabolomu 45 pacientů (22 mužů a 23 žen) splňujících diagnostická kritéria chronického únavového syndromu. +more Byly zjištěny odchylky ve 20 metabolických drahách, zahrnujících např. metabolismus některých lipidů, metabolismus větvených aminokyselin, mitochondrie nebo interakci s mikrobiomem. Své nálezy interpretují tak, že se jim podařilo najít nejen chemickou signaturu chronického únavového syndromu, ale že tato signatura poukazuje na možnou biologickou podstatu onemocnění. Autoři předpokládají, že chronický únavový syndrom je hypometabolická odpověď na environmentnální stres, která je podobná stádiu „dauer larv“ některých hlístic.

Prodělané a probíhající infekce

Některé nálezy ME/CFS měly charakter epidemie, proto byla řada prací zaměřena na hledání infekční příčiny onemocnění.

U řady nemocných lze nalézt stopy proběhlé nebo probíhající infekce. Z počátku se jednalo zejména o nález viru Epstein-Barrové (EBV), pracovní teorií tedy bylo, že chronický únavový syndrom je vlastně chronickou mononukleózou. +more Později se však ukázalo, že nejde o nález specifický, u nemocných se nacházejí i další viry, typicky lidské herpesviry HHV-1 a HHV-2 (syn. Herpes simplex virus 1 a 2), HHV-6 a HHV-7, z retrovirů pak HTLV (virus lidské T-buněčné leukémie). V ohnisku zájmu se však neocitly jen viry, studují se i asociace ME/CFS s infekcemi: boreliemi, brucelami, či jinými mikroorganismy.

Jisté „popularity“ dosáhla asociace probíhající chronické infekce Chlamydophila pneumoniae, zejména když se prokázalo, že vyléčení této infekce vede ke zmírnění projevů, nicméně prevalence prodělané infekce je u dospělé populace vysoká, např. v ČR jsou přítomny protilátky signalizující v minulosti prodělanou infekci zhruba u dvou třetin dospělé populace.

Příčina tedy zřejmě není v určitém patogenu, ale spíše v reakci organizmu na něj.

Poruchy imunitního systému

U pacientů s ME/CFS se mnohdy objevují nespecifické odchylky v laboratorním vyšetření parametrů imunitního systému, J. Bystroň však zdůrazňuje, že únava jako syndrom nepatří s výjimkou několika autoimunit do typického obrazu známých poruch imunity.

Dalším důvodem pro zájem o studium roli imunitního systému v patogenezi ME/CFS bylo zjištění, že řadě případů předchází „chřipkovité“ příznaky.

Byly zjištěny signifikantní změny v zastoupení B i T-lymfocytů exprimujících různé povrchové molekuly, některá zjištění však nejsou statisticky signifikantní. Naopak široce dokumentovanou je porucha funkce NK buněk, především snížení jejich aktivity, které však nemusí být provázeno změnami jejich počtu.

V řadě studií byla prokázána preference Th2 odpovědi T-lymfocytů, tedy preference reakce zaměřené na produkci protilátek a na útlum buněčné imunity.

Byla prokázána signifikantně vyšší náchylnost neutrofilů k apoptóze, snížená hladina cirkulujících protilátek ve třídě IgG.

Endokrinní poruchy

Již počátkem 80. let se objevily práce dokladující nižší hladinu kortizolu, což vedlo k teoriím o iniciálním stresovém podnětu, který vede k dlouhodobé aktivaci osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny. +more Později však převládl názor, že jde o projev změn metabolismu nemocných s ME/CFS.

Podle J. D. +more Devanura a J. R. Kerra je pravděpodobné, že porucha osy hypothalamus-hypofýza-nadledviny není tedy příčinou, ale spíše následkem ME/CFS. Na druhou stranu se však domnívají, že právě porucha této osy se může podílet na udržování obtíží.

Neurologické poruchy

U pacientů s ME/CFS byly popsány funkční i strukturní poruchy mozku, proto se řada prací zaměřuje na studium těchto poruch jako na možnou příčinu únavy u ME/CFS, doklady týkající se abnormalit mozku u CFS jsou však často protichůdné.

Na druhou stranu některé neurologické nálezy mohou pomoci při dělení ME/CFS do skupin podle profilujících symptomů; například u pacientů s ME/CFS, u kterých se objevují deprese, byly prokázány častější poruchy bílé hmoty mozkové či častější změny v průtoku krve mozkem, naopak u pacientů bez deprese se častěji prokazuje snížení počtu nebo afinity serotoninových receptorů.

V některých oblastech mozku nemocných s ME/CFS byl prokázán snížený metabolizmus glukózy. Při studiu hipokampu nemocných nebyly prokázány změny objemu, byla však prokázána nižší aktivita neuronů.

Psychologické poruchy

Důležitou roli v patogenezi ME/CFS hraje emocionální stres. Jeho vliv je pravděpodobně komplexní a spočívá v mnohočetném vlivu na imunitní systém a na osu hypothalamus-hypofýza-nadledviny. +more Vliv na imunitní systém se projevuje zejména v poruše schopnosti efektivně zasahovat proti virovým infekcím.

Diagnostika

Pro ME/CFS neexistuje specifické vyšetření, test a v České republice prozatím ani jednotný doporučený diagnostický postup. Velkým průlomem v historii onemocnění je publikace guidelines britského National Institute for Health and Care Excellence z října roku 2021.

Klíčové pro stanovení diagnózy ME/CFS jsou klinické symptomy: zásadní snížení výkonnosti, nevolnost po námaze, poruchy spánku, kognitivní poruchy (podrobnosti viz klinický obraz), které přetrvávají minimálně 3 měsíce a nejsou vysvětlitelné jiným onemocněním.

V současné době se tedy jedná o diagnózu stanovenou per exclusionem (lat. diagnóza vyloučením). +more V dříve užívaných diagnostických kritériích bylo zhoršení po námaze - PEM uvedeno jako nepovinné kritérium, tímto způsobem tak mohli být diagnostikováni i pacienti, kteří ME/CFS netrpí, jejich užití proto není vhodné.

Diagnostický postup by měl zahrnovat odebrání podrobné anamnézy, fyzikální vyšetření a vyšetření nápomocná v diferenciální diagnostice, např.:

* krevní obraz s diferenciálním rozpočtem * sedimentace erytrocytů * C-reaktivní protein * urea, kreatinin * jaterní biochemie: ALT, AST, GGT, ALP, bilirubin * iontogram * glykémie, glykovaný Hb * vyš. funkce štítné žlázy * moč chemicky + sediment * screening celiakie * hladiny feritinu, B12, folátu, vitaminu D * sérologie infekčních chorob * vyš. +more funkce nadledvin.

Dříve užívaná diagnostická kritéria

Diagnostická kritéria dle Holmese

Diagnostická kritéria dle Holmese z roku 1988 svojí poměrně velkou komplikovaností demonstrují složitost stanovení diagnózy idiopatických onemocnění. V diagnostických kritériích se rozdělují příznaky do tří skupin: dva příznaky jsou hlavní, jedenáct symptomových a tři fyzikální. +more Diagnóza je pozitivní, jsou-li přítomny oba hlavní příznaky a současně je přítomno buď nejméně šest symptomových a dva fyzikální, nebo nejméně osm symptomových příznaků. Teplotní rozsahy jsou závazné intervaly, jejich překročení CFS obvykle vylučuje.

* Hlavní příznaky *# Nově vzniklá nebo vracející se výrazná únava nebo rychlá unavitelnost dříve se nevyskytující a způsobující více než 50% snížení předešlé aktivity a trvající déle než 6 měsíců. *# Jsou vyloučeny jiné patologické stavy, které by se mohly projevovat podobnými potížemi. +more * Symptomové příznaky *# zvýšená teplota (37,3-38 °C) *# bolesti v krku se zarudnutím sliznice *# citlivost až bolestivost lymfatických uzlin kolem krčních kývačů nebo v axilách *# nevysvětlitelná generalizovaná únava svalů *# bolesti kosterního svalstva *# celková únava po námaze trvající více než 24 hodin, která dříve byla tolerována *# celková bolest hlavy jiného typu a rozsahu než míval nemocný dříve *# migrující bolesti kloubů bez zarudnutí, někdy i bez otoků *# neuropsychické poruchy, jeden i více z následujících symptomů: světloplachost, přechodný skotom, předrážděnost, špatné soustředění, snížená schopnost koncentrace, deprese *# poruchy spánku: spavost i nespavost *# rozvoj příznaků během několika hodin až dnů. * Fyzikální příznaky *# objektivizovaná teplota 37,3-38,6 °C v ústech nebo 37,8-38,8 °C v konečníku *# neexudativní pharyngitis *# drobné, hmatné lymfatické uzliny kolem kývačů hlavy nebo v axile, uzliny větší než 2 cm svědčí pro jiné onemocnění.

Diagnostická kritéria Centers for Disease Control and Prevention

Diagnostická kritéria CDC jsou Fukudovou modifikací a zjednodušením Holmesových kritérií. Pro diagnózu CFS musí být splněny následující dvě podmínky: # nevysvětlitelná, setrvávající únava, neadekvátní předchozí námaze, která po odpočinku ustupuje jen nevýrazně; nejde o vrozený, nýbrž během života vzniklý stav, v konečném důsledku vede ke znatelnému omezení předchozích aktivit # nejméně čtyři z následujících symptomů jsou přítomny nejméně šest měsíců: #* poruchy paměti, zhoršení koncentrace #* výrazné a dlouhotrvající stavy vyčerpanosti, nebo dokonce onemocnění po fyzické nebo duševní námaze #* spánek nevede k osvěžení #* svalové bolesti #* bolesti kloubů nedoprovázené otokem či zarudnutím #* bolesti hlavy odlišného charakteru či intenzity #* časté bolesti v krku #* citlivé krční nebo podpažní mízní uzliny

Diferenciální diagnostika

Projevy podobnými CFS se mohou manifestovat i některé další stavy, které je třeba vyloučit, a to např.: * nádorové onemocnění * autoimunitní onemocnění (myasthenia gravis, roztroušená skleróza) * infekce * endokrinní poruchy * psychické poruchy * nežádoucí účinky některých léků, abusus drog * některé chronické choroby plic, srdce, zažívacího traktu, jater, ledvin či krve * alergie

Léčba

Kauzální terapie ME/CFS není známá. Léčba je individuálně zaměřená na tlumení symptomů (bolest, poruchy spánku). +more Zcela zásadní je pro pacienty naučit se hospodařit s omezenou energií, tzv. pacing strategie - dávkovat aktivity, naplánovat odpočinek a nepřemáhat příznaky nemoci.

Dříve uváděná terapie postupným zvyšováním zátěže není pro pacienty s ME/CFS doporučena.

Protože je u řady případů patrný vliv infekce, ač je stále nejasné, zda v roli jako příčiny, spouštěče či komplikace, může vyléčení probíhající infekce zlepšit stav nemocného.

Farmakoterapie je krokem z nouze, zkoušejí se nejrůznější preparáty ze skupin antidepresiv, protizánětlivých látek, psychostimulancií, antialergik, antihypotenziv, či dokonce podávání imunoglobulinů, nicméně s rozporuplnými výsledky, v některých případech s prokazatelným benefitem pro nemocného, ale v jiných studiích bez terapeutického úspěchu. Široké spektrum podávaných látek není omezeno jen na léky, doporučují se i vitamíny, minerály, fytoterapeutika a některé potravinové doplňky, opět bez rigorózního průkazu účinnosti.

Vedle farmakoterapie se v praxi lze setkat i s řadou nefarmakologických terapeutických postupů. Nemocným se doporučují nejrůznější sportovní a pohybové aktivity. +more Někdy se zkoušejí i některé postupy alternativní medicíny, jako třeba akupunktura či homeopatie, nicméně jejich výsledky jsou nejisté a rozporuplné, navíc řada takovýchto studií trpí vážnými metodologickými chybami.

Specifické místo v terapii ME/CFS mají i psychoterapeutické postupy. Podle metaanalýzy J. +more R. Price a kol. , zveřejněné v roce 2008 v databázi Cochrane, se jako nejvýhodnější jeví kognitivně behaviorální terapie, ale poslední dění kolem studie PACE, studie účinností různých druhů léčby, její účinnost výrazně zpochybňuje. Dle NICE guidelines z října roku 2021 je KBT doporučena pouze jako doplňková terapie bez kurativního efektu.

Prognóza

Nemoc je spojena s velmi nízkou kvalitou života, 75 % pacientů je nuceno opustit zaměstnání, zhruba 25 % pacientů s velmi těžkým průběhem není schopno až na výjimky opustit domov či lůžko, zcela se vyléčí pouze kolem 5 % pacientů. Závažnost onemocnění lze demonstrovat pomocí HUA (hours of upright aktivity): zdraví lidé mohou být aktivní po 14-17 hodin denně, pacienti s chronickými chorobami 10-12 hodin a nemocní s ME/CFS 0-8 hodin za den.

Alternativní názvy

Vzhledem k vágnímu vnímání názvu chronický únavový syndrom je vhodnější užívat termín syndrom chronické únavy odpovídající přesněji anglickému překladu. Onemocnění má dále zhruba 30 více či méně synonymních názvů, které mohou vyjadřovat např. +more vztah k místu četnějšího výskytu nebo vztah k výraznějšímu klinickému či laboratornímu nálezu. Lze se setkat s následujícími alternativními názvy: * onemocnění systémovou intolerancí námahy - systematic exertion intolerance disease (SEID) * chronic fatigue and immune dysfunction syndrom (CFDIS) - syndrom chronické únavy a porušené funkce imunity * Islandská nemoc * Royal Free nemoc * syndrom války v Perském zálivu * epidemická neuromyastenie * myalgická encefalitida * myalgická encefalomyelitida * postviral fatigue syndrome (PFS) - povirový únavový syndrom * postinfection fatigue syndrome (PISF) - postinfekční únavový syndrom * sedmiletá chřipka.

Podpora pacientů

Náročnost života pacientů s ME nespočívá jen v onemocnění samotném, ale také v neznalosti dané problematiky laickou i odbornou veřejností. Od roku 2005 funguje v České republice Klub pacientů s ME/CFS, jehož cílem je mimo jiné právě zvýšení povědomí o tomto tématu a rovněž usiluje o systémové řešení komplexní zdravotní péče pro české pacienty. +more V roce 2020 vznikla nezisková nepacientská organizace Neúnavní - nadační fond zaměřující se na pomoc pacientům s chronickým únavovým syndromem. Součástí aktivit nadačního fondu je např. osvětová činnost, péče o duševní zdraví a pomoc pacientům v každodenním životě.

Celosvětově se 12. května připomíná tzv. +more MillionsMissing day, tedy den upomínky milionů pacientů, které onemocnění ME/CFS vyřadilo z běžného života. Tyto pacienty si různé organizace v řadě zemí světa připomínají vystavením bot s jmenovkami osob.

Odkazy

Reference

Související články

Únava * Spánek

Externí odkazy

Český klub pacientů s ME/CFS http://www. me-cfs. +morecz * * * [url=://phoenixrising. me/ - Nejrozsáhlejší web o skutečném únavovém syndromu v anglickém jazyce *[/url]url=://neunavni. cz/ *[/url]url=://www. nice. org. uk/guidance/ng206.

[[Kategorie:Onemocnění s neznámou příčinou]url=http://www.cdc.gov/cfs/]Chronic Fatigue Syndrome[/url] na webu CDC *[/url]] Kategorie:Syndromy